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お問い合わせフォーム

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お客様からのお問い合わせを目的として設置したもので、当該フォームを利用した弊社へのセールス・営業案内はご遠慮ください。


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お住まい又はお探しの地域
都道府県名（第一希望）		 （販売店をお探しの方は必ずご記入ください。）
お住まい又はお探しの地域
市区町村名（第一希望）		 記入例：横浜市中区本町（販売店をお探しの方は必ずご記入ください。）
お探しの地域
都道府県名（第二希望）		 （販売店をお探しの方は必ずご記入ください。）
お探しの地域
市区町村名（第二希望）		 記入例：横浜市中区本町（販売店をお探しの方は必ずご記入ください。）
ブランド名※
商品名 
注）商品アイテムによって販売店が異なる場合がございますので、できる限り詳しくご記入ください。		 記入例：ボディミスト　ピュアシャンプー の香り 価格やJANコード等もわかる場合はお書き添えください。
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